28 июля - Всемирный день борьбы с гепатитом

Вирус гепатита С (ВГС) был идентифицирован более 20 лет назад. В настоящее время хорошо известны серьезные социально-экономические и медицинские проблемы, связанные с данной инфекцией: высокая (до 80%) частота развития хронического гепатита С и определенный спектр неблагоприятных исходов — цирроз печени (ЦП), развивающийся у 10-25% больных через 20 лет после инфицирования, и гепатоцеллюлярная кар­цинома (ГЦК), которая регистрируется у 4% боль­ных через 20 лет после инфицирования.

Именно неблагоприятные исходы хронического гепатита С (ХГС) при отсутствии возможности профилактической вакцинации определяют соци­ально-экономическую значимость гепатита С, поскольку приводят к инвалидизации больных в трудоспособном возрасте и преждевременной смерти. Кроме того, они являются причиной высо­ких расходов государства, большая часть кото­рых лежит даже вне сферы здравоохранения, а связана с социальными расходами и потерями недополученного валового внутреннего продукта. Необходимо учитывать, что социальные издерж­ки на одного больного в исходе ХГС могут превы­шать в несколько раз годовые расходы системы здравоохранения на этиотропную терапию забо­левания, которая позволяет предотвратить раз­витие неблагоприятных исходов.

На сессии Всемирной ассамблеи здравоохране­ния в мае 2016 г. 194 страны приняли первую в истории глобальную стратегию ВОЗ по борьбе с вирусными гепатитами, в которой была поставлена цель — ликвидация гепатита как угрозы здоровью населения к 2030 г. Достижение этой амбициозной цели в отношении вирусного гепатита С стало воз­можным благодаря стремительному за последние годы прогрессу в разработке методов лечения.

Новое поколение препаратов прямого противо­вирусного действия (ПППД) обеспечило возмож­ность лечить тяжелые, осложненные формы ХГС, такие как декомпенсированный ЦП, цирроз трансплантата печени. В целом эффективность терапии (полное излечение от ВГС-инфекции) достигла 80-100% в зависимости от профиля пациента (ранее не леченные или с предшествую­щей неудачей терапии, минимальное и выражен­ное поражение печени) и генотипа вируса. Впер­вые за всю историю современной медицины поя­вилась возможность полного излечения от ХГС всего лишь за 3 мес терапии.

Кроме того, стало очевидным, что существенно возросла безопасность терапии, а высокоэффек­тивная и безопасная терапия большинства инфи­цированных в мире может привести к значитель­ному снижению заболеваемости и смертности, связанной с вирусным гепатитом С.

В стратегию ВОЗ включена целевая задача по обеспечению лечения 80% больных хроническими вирусными гепатитами в мире к 2030 г. В целом элиминация вирусных гепатитов в качестве угро­зы общественному здоровью была определена как сокращение на 90% числа новых случаев хрони­ческих гепатитов В и С и сокращение на 65% числа смертей к 2030 г.

Вопросы ценовой доступности и, как следствие, обеспечения доступа к лечению по-прежнему остаются основным камнем преткновения в боль­шинстве государств — членов ВОЗ, в частности, ввиду того, что стоимость новейших видов лечения хронической ВГС-инфекции с применением про­тивовирусных препаратов прямого действия оста­ется чрезвычайно высокой.

С учетом социальной значимости гепатита С и фактических затрат государственной системы здравоохранения на терапию отдаленных послед­ствий заболевания стало очевидно, что и в России необходимо расширить доступ к лечению для больных ХГС.

Выбор лекарственных препаратов для каждой категории пациентов должен быть обоснован не только стоимостью курса лечения, но и эффек­тивностью затрат с учетом достижения устойчи­вого вирусологического ответа (УВО) (стоимость излеченного пациента).

Согласно клиническим рекомендациям Евро­пейской ассоциации по изучению болезней пече­ни (2015-2016 гг.), российским рекомендациям по лечению взрослых больных гепатитом С (2017), все пациенты с компенсированным и декомпенсированным хроническим поражением печени, ассоциированным с ВГС, ранее получавшие или не получавшие терапию, готовые получать ее и не имеющие противопоказаний, должны рассматри­ваться как кандидаты на лечение.

Приоритетность лечения определяется стади­ей фиброза печени, риском прогрессирования заболевания с переходом в следующую стадию, манифестацией внепеченочных проявлений ВГС-инфекции и риском ее передачи.

Лечение должно быть безусловно и незамедли­тельно назначено больным с выраженным фибро­зом (F3-F4 по шкале METAVIR), включая паци­ентов с декомпенсированным ЦП, которым проти­вопоказан ИФН-а, но которые могут быть безопасно пролечены с использованием безинтерфероновых схем терапии. Доказательная база по улучшению перспектив клинического течения декомпенсированного ЦП все еще ограничена у пациентов с 12 баллами и выше по Чайлду-Пью и с показателями MELD выше 20 баллов. Безинтерфероновая терапия у пациентов с заболеванием печени в стадии декомпенсации должна прово­диться только в специализированных центрах.

Лечение оправдано у пациентов с умеренным фиброзом (F2 по шкале METAVIR). Решение о сроках начала терапии должно приниматься исходя из данных анамнеза по течению заболева­ния, риска прогрессирования заболевания, нали­чия сопутствующих заболеваний и возраста пациента.

Группы высокого приоритета, требующие неза­медлительного начала терапии, включают паци­ентов, коийфицированных ВИЧ или вирусом гепатита В; пациентов, находящихся в предтрансплантационном периоде или после транспланта­ции печени; пациентов с клинически значимыми внепеченочными проявлениями, такими как свя­занный с ВГС вторичный (симптоматический) васкулит, ассоциированный со смешанной крио- глобулинемией; нефропатия, обусловленная образованием ВГС-иммунных комплексов, и неходжкинская В-клеточная лимфома. Кроме того, к приоритетной группе относятся пациенты с изнуряющей слабостью вне зависимости от ста­дии фиброза печени, пациенты с диабетом 2-го типа

Время и характер терапии для пациентов с минимальным фиброзом печени или при его отсутствии (F0-F1 по шкале METAVIR), без серьезных внепеченочных проявлений определя­ются индивидуально и должны быть обязательно согласованы с пациентом. Незамедлительного начала терапии не требуется, но рекомендуется мониторинг стадии фиброза печени и динамиче­ское наблюдение пациента в соответствии с рос­сийскими рекомендациями. В любом случае достижение устойчивого вирусологического отве­та в результате противовирусной терапии ассо­циировано с предотвращением развития ЦП на стадии F0-F3 на момент начала лечения и со зна­чимым снижением риска развития декомпенса­ции функции печени и ГЦК у пациентов с ЦП на момент начала терапии

На базе ГБУЗ «Брянская областная инфекционная больница» проводится лечение больных хроническими вирусными гепатитами за счет средств ОМС с 2014 года. В 2017 году противовирусную терапию (ПВТ) получило 22 пациентов с ХВГВ и 108 пациентов с ХВГС (у 29 пациентов применялись препараты прямого противовирусного действия). С начала 2018 года получают ПВТ 15 пациентов с ХВГВ и 57 пациентов с ХВГС ( из них у 32 пациентов используются препараты прямого противовирусного действия).